Jan Kowalski • ul. Marszałkowska 10 m. 15, 00-001 Warszawa • PESEL: 85010112345
Zakład Ubezpieczeń Społecznych
I Oddział w Warszawie
Wydział Orzecznictwa Lekarskiego i Prewencji
ul. Senatorska 6/8, 00-917 Warszawa
SPRZECIW OD ORZECZENIA LEKARZA ORZECZNIKA ZUS
Z poważaniem,
Jan Kowalski
(własnoręczny podpis ubezpieczonego)
(własnoręczny podpis ubezpieczonego)